Andropousa: Mito ou Realidade

Aristóteles, Berthold, Brow-Sequard e outros cientistas, há alguns séculos, já emitiram conceitos clínicos relacionando a ausência ou insuficiência testicular com o surgimento de sinais ou sintomas em animais , tais como a diminuição da atividade sexual, diminuição da força muscular , etc. Apesar de tão antiga referência a estes fatos , somente nos últimos cinqüenta anos se começou a entender os complexos mecanismos envolvidos na deficiência androgênica do homem maduro.

Andropausa, climatério masculino, Síndrome da testosterona baixa ou insuficiência androgênica parcial do idoso. Estas têm sido as denominações mais usadas são as que definem com mais precisão o quadro clínico presente em cerca de, pelo menos, 20% dos homens com idade superior a 60 anos.

A deficiência de testosterona no homem maduro pode apresentar sinais e sintomas clínicos que são comuns á faixa etária da própria senescência masculina. A ausência, no homem, de um marcador clínico definitivo como a menopausa feminina, bem como a inexistência de deficiência androgênica em 80% dos homens idosos, aliada ainda a dificuldade de se separar o que é exclusivamente sintomas do hipoandrogenismo masculino daqueles outros próprios do envelhecimento masculino, torna o diagnóstico complexo e deve ser sempre amparado em parâmetros laboratoriais seguros e bem definidos.

Desta forma poderemos caracterizar a andropausa como parte integrante do processo de envelhecimento masculino, nem sempre pode ser possível de ser demonstrada isoladamente, sobretudo nos idosos.

Inúmeros fatores participam na gênese da andropausa. Sabe-se que os níveis de testosterona livre(TL) declinam em cerca de 1,2% ao ano, de maneira progressiva, a partir dos 40 anos de idade associada a uma elevação nas mesmas proporções da concentração plasmática de SHBG. Desta maneira, a concentração de testosterona total(TT) permanece em níveis fisiológicos até alguns anos mais tarde. A partir dos 60 anos há, então uma diminuição gradual nos níveis de TT, atingindo aos 75 anos a concentração correspondente a apenas 65% daquela encontrada em adultos jovens, enquanto há um decréscimo mais acentuado nas concentrações de testosterona biodisponivel(TL + texto ligado á albumina) atingido valores de cerca de 40 a 50% dos adultos jovens. Há de se considerar outros fenômenos associados ao envelhecimento masculino tais como a diminuição da secreção de DHEA pelas supras renais, de GH e de melatonina, hiperprolactinemias, bem como a co-existência de obesidade, hiperinsulinemia e distúrbios da tiroide, hepatopatias, insuficiência coronariana aguda, etc. Todos estes direta ou indiretamente afetando os níveis de testosterona sérica contribuindo para o quadro clínico do paciente na andropausa. Adicione-se a isto, fatores comportamentais como alcoolismo, tabagismo, uso de drogas e stress, todos, definitivamente, atuando na redução dos níveis de testosterona, algumas vezes, antecipando o início do processo de instalação da andropausa em alguns homens.

Patologias testiculares prévias devem ser sempre avaliadas a considerar pela incidência expressiva de varicocele, orquites, criptorquidias na população masculina, todas estas, contribuindo para uma menor disponibilidade orgânica de testosterona.

No homem idoso há uma redução na concentração testicular de células de Leydig e diminuição de sua sensibilidade aos estímulos secretórios, possivelmente desencadeadas por fatores imunológicos e vasculares. Outros fatores intratesticulares tais como TNF,interleucina-1, citocinas e IGF1 podem também estar implicados na gênese da disfunção testicular do homem. Há, possivelmente, no idoso uma menor concentração de receptores androgênicos periféricos e uma diminuição de sua própria sensibilidade aos estímulos pela testosterona, promovendo um amplo espectro de manifestações clínicas apresentadas, bem como diferentes respostas terapêuticas em indivíduos tratados como androgênios.

Fatores que afetam negativamente a produção de SHGB tais como: hormônios tiroideanos e estrogênitos; e fatores que a elevam, tais como: hormônios tiroideanos e estrogênios; e fatores que a elevam, tais como: cortisol, prolactina, insulina e o próprio androgênio, devem ser considerados na avaliação de um paciente com hipoandrogenismo

Na avaliação do homen com queixas sugestivas de hipoandrogenismo devem ser avaliados todos os fatores hormonais e não hormonais, incluindo aí todas as doenças orgânicas e distúrbios psicogênicos, bem como fatores ambientais, de relacionamento afetivo, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo, etc.

As principais queixas relacionadas à deficiência androgênica são as queixas sexuais (saiba como se estimular de forma natural), diminuição da massa muscular e da força física, bem como alterações do humor e funções cognitivas. Sintomas como fogachos alterações da termo-sensibilidade, se bem que infrequente, pode fazer parte do quadro clínico do paciente.

O grande marcador laboratorial da deficiência androgênica é a diminuição da concentração sérica de testosterona biodisponível. Devido as dificuldades técnicas desta avaliação, utiliza-se mais freqüentemente as dosagens de TT e TL.

A terapia de reposição androgênica no homem deve ser criteriosamente definida, sendo candidato ao tratamento apenas homens com comprovação inequívoca de deficiência de de TT e TL(abaixo dos limites inferiores do método utilizado), associado a queixas clínicas compatíveis com o hipoandrogenismo. Devem ser analisadas as possíveis contra indicações para o uso de androgênios, bem como analisar criteriosamente as dosagens hormonais relacionando-as com o quadro clínico do paciente.
Atualmente dispomos no mercado nacional de vários produtos a base de testosterona com diferentes vias de administração de graus variados de eficácia. A forma injetável de testosterona , na forma de ésteres(enantato e ciprionato), são os mais utilizados pela sua comodidade psicológica e baixo custo, porém pelas amplas oscilações que provoca nos níveis séricos de testosterona, deixam de ser o método ideal de reposição. Outra forma injetável de testosterona os implantes sub-cutâneos de testosterona, também podem ser utilizados, porém, não tem sidos bem avaliados, especialmente por ser um método invasivo.

A suplementação oral de testosterona, especialmente na forma de undecanoato de testosterona se constitui numa modalidade pouco prática pela necessidade de usos a intervalos poucos freqüentes pela rapidez de sua metabolização.

As mais recentes formas de reposição androgênica são as chamadas transdérmicas, através do uso diário de adesivos ou patchs de testosterona. O alto custo deste tratamento e as reações cutâneas apresentadas tem limitado o seu uso na clínica diária.

Mais recentemente foi liberado para comercialização nos EUA a testosterona na forma de gel cutâneo. Como os adesivos cutâneos, promovem níveis mais fisiológicos de testosterona com menores efeitos colaterais cutâneos, podendo constituir a modalidade ideal de reposição androgênica no homem. Outras formas de testosterona vem sendo desenvolvidas, como a testosterona ciclodestrina para uso sublingual e outros preparados injetável de longa ação, bem como preparados de testosterona que não sofram alfa-redução(17-alfa-metil-19-nostestosferona).

Ao indicarmos a TRA em homens devemos lembrar de que a contra indicação formal ao uso de testosterona é a existência de de câncer de próstata. A hipertrofia benigna da próstata não constitui contra indicação para a reposição androgênica. Devemos ter em mente que cerca de 50% dos homens, acima de 70 anos, tem câncer de próstata sub-clínico e que apenas uma parcela deste evoluirá para sua forma clínica. Sendo o câncer de próstata um tumor androgênio dependente, o estudo ultra sonográfico transretal da próstata e a dosagem do sérica do PSA prévio, a cada 6 meses de tratamento, é mandatório. Elevações expressivas do PSA acima de 2ng/ml do nível basal deve ensejar uma suspensão da reposição androgênica. A determinação do hematócrito deve acompanhar todo o tratamento pois complicações como policitemia pode ser determinante, também, da suspensão da reposição. O desenvolvimento da apneia noturna é possível de ocorrer, sobretudo nos grandes obesos.

Algumas considerações devem ser levantadas a respeito do diagnóstico do hipoandrogenismo no homem idoso, sobretudo os critérios laboratoriais que utilizamos, tomando como base de valores do adulto jovem. A validade desta metodologia deve ser testada, bem como deveres de mensurar a real necessidade androgênica do homen idoso em função de suas diversas sensibilidades teciduais, que podem não serem as mesmas do adulto jovem.

Apesar da eferverscência do tema, sobretudo nos meios leigos, é importante destacar que são necessários vários estudos para definir o papel da terapia de reposição androgênica do homem sobre o perfil lipídico e a massa óssea, assim como sua interferência no humor nas funções cognitivas. Sabemos que uma das questões que mais preocupam e incomodam são relacionadas a falta de libido masculina quando essa fase chega.

Um vez indicada a TRA em homens é fundamental que se conheça as particularidades do envelhecimento do sistema endócrino, suas interrelações com toda a fisiologia humana e sobretudo, selecionar bem o paciente candidato a reposição androgênica, usando, sobretudo, bom senso e critérios rigorosos de seleção e não estabelecer a TRA como rotina em homens idosos.

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